*仅供医学专科东说念主士阅读参考

从真确病例看ADC药物疗效界限与临床决策。

胃癌算作中国常见的恶性之一[1]，其示寂率虽在比年来因早筛、早诊及笼统调整理念的鞭策而有所下跌，但仍占据环球癌症示寂率的第2位。胃癌调整计策的不断探索与翻新关于改善患者预后，提高胃癌的糊口率至关要紧。在此配景下，为推动我国胃癌诊疗的范例化竖立，加强不同区域医师间的老师调换，并促进消化说念肿瘤调整新理念的推广，由中国老年学和老年医学学会用心规划的消化说念肿瘤调整巨匠论坛，当令推出了“蹂躏·胃来可期”—胃癌靶向调整全程贬责调整理念优化款式。该款式旨在搭建一个专科的调换平台，聚焦于胃癌调整规模的前沿表露，让医师们大约共享真确的范例化诊疗老师，为患者提供更精确、更灵验的调整，共同为进步我国胃癌诊疗水平、改善患者预后孝敬。

本期“蹂躏*胃来可期”将共享2例HER2阳性晚期患者的全程诊疗经过，渴望为临床诊疗履行提供参考。第一个病例由中国东说念主民自由军总病院第四医学中心（304病院）提供，第二个病例由河南省东说念主民病院肿瘤中心提供。

病例先容

病例1：中国东说念主民自由军总病院第四医学中心（304病院）

一、基本情况

患者男性，39岁。既往肝包虫病病史。

病史回想：2022年7月，患者无彰着诱因出现间隔上腹部钝痛，伴嗳酸1月，遂于2022年8月3日在外院行电子胃镜及病理查验，收尾显现胃窦黏膜中-低分化腺癌，临床分期为cT3N＋Mx（Ⅲ期）。患者于2022年8月24日至2023年2月25日在外院接收调整，后转入我院。

临床诊断：胃癌（cT3N＋Mx，Ⅲ期）

二、调整经过

01

一线调整：

调整决策：

（第一阶段）2022年8月24日-2023年2月25日（外院）：行“替雷 利 珠单抗＋白卵白紫杉醇＋奥沙利铂＋卡培他滨 ”调整6周期。 2023年3月23日，患者就诊于我院，PET-CT查验请示胃癌调整后，胃体胃壁局部代谢增高，纵隔区及右肺门多发淋捧场增大，代谢增高，转化/浸润不之外。2023年4月3日，胸部CT进一步请示纵隔及右肺门多发增大淋捧场，部分伴钙化，联结病史议论转化可能 。

（第二阶段）2023年4月3日（我院）：给予“信迪利单抗＋卡培他滨”保管调整2周期，因骨髓扼制Ⅳ度及免疫磋磨性肺炎（2级）停用免疫调整并激素调整。2023年5月28日，诊断外院病理（胃，穿刺活检）收尾显现腺癌，免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）、Ki67（80％+）。

（第三阶段）2023年5月31日-2023年7月28日：行“曲妥珠单抗+卡培他滨”化疗2周期，骨髓扼制Ⅳ度。

疗效评估：（第三阶段）评效：疾病自如（SD）。

图1. 2023年4月7日与2023年5月31日，病灶变化对比

更新诊断：胃癌（cT3N＋M1，Ⅳ期，HER2阳性）。

多学科接头（MDT）主见：患者无法耐受不时化疗，提议手术。

手术花样：2023年9月1日：行胃癌根治远端胃切除（毕II式）。

术后病理：远端胃溃疡凸起型腺癌（中-低分化），肿瘤大小4.0cm×3.5cm×1.5cm。癌组织浸润胃壁全层及小弯脂肪组织，可见脉管内癌栓，侵扰神经。胃小弯侧淋捧场见转化癌（5/15）。免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PD-L1（CPS＜1），Ki-67（60％+）。

病理分期：ypT4N2M1，Ⅳ期。

无表露糊口期（PFS）1：13个月。

随访复查：2023年10月27日：肝左叶实性结节穿刺活检示转化性腺癌，消化说念来源。免疫组化：HER2（3+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PD-L1（CPS=2），HepPar1（-），CK19（+），Ki67（80%+）。

02

二线调整：

调整决策：2023年10月28日：入手“阿帕替尼0.25g/日+吡咯替尼320mg/日”调整，因泻肚3级间隔停药。

疗效评估：2024年4月8日，胸腹部CT示转化灶增大。评效：疾病表露（PD）。

PFS2：5个月。

图2. 2023年10月12日与2024年4月8日，胸腹部CT示转化灶病灶变化对比（增大）

03

三线调整：

调整决策：2024年4月12日-2024年7月2日，行“吡咯替尼320mg/日＋多柔比星脂质体40mg”调整4周期。2024年7月11日因腹部烧灼感严重，影响食欲及就寝，停用吡咯替尼。

疗效评估：2024年5月29日，复查请示肺部病灶部分消弱，肝脏转化灶自如。2024年8月1日，复查胸腹部CT示转化灶增大：肝左叶稍低密度影，议论转化瘤可能性大，伴肝左内叶肝内胆管推广，较前显增大：肝左叶与胰腺颈部罅隙非常密度影，较前增大。

PFS3：3个月。

图3. 2024年5月29日与2024年8月1日，病灶变化对比

04

四线调整：

调整决策：2024年8月3日-2025年1月21日：行“德曲妥珠单抗300mg”调整7周期。

疗效评估：2周期后评估，肝左叶转化瘤伴肝内胆管推广，肿块较前消弱；肝左叶与胰腺颈部罅隙非常密度影，较前消弱；对比2024年8月1日CT：双肺多发小结节部分较前稍消弱；纵隔内、双肺门及右侧心膈角多发增大淋捧场，部分钙化，部分较前稍显消弱。4周期后评估：肝右叶羼杂高密度，其内高密度范围较前减少；肝左叶转化瘤伴肝左内叶肝内胆管推广，肿块较前有所消弱。6周期后评估：肝脏转化灶有所消弱、肺部转化灶自如。

PFS4：>7个月（患者病情自如，如期复查，PFS4仍未达到）。

图4. 2024年8月1日、2024年11月20日、2025年1月20日，病灶变化对比

病例2：河南省东说念主民病院肿瘤中心

一、基本情况

患者女性，36岁。

病史回想：患者因间隔腹痛3周，于2022年5月5日就诊。CT查验请示贲门胃小弯侧稍厚并强化，肝内多发非常密度影，肝门部及胃周肿大淋捧场，议论转化。胃镜病理活检请示（贲门）腺癌，免疫组化收尾显现Ki-67（70％+），PD-L1（CPS=2），HER-2（3+），错配征军功能竣工（pMMR），EBER（-）。

图5. 2022年5月5日，基线影像学

临床诊断：贲门腺癌（cT3N2M1，Ⅳ期，HER2阳性，pMMR，PD-L1 CPS=2）。

二、调整经过

01

一线调整：

调整决策：（第一阶段）2022年5月12日-2022年9月17日，患者接收XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）+曲妥珠单抗+信迪利单抗决策调整7周期。由于奥沙利铂输注时血压偏低，未行第8周期奥沙利铂化疗。（第二阶段）2022年10月-2023年1月，给予“卡培他滨+曲妥珠单抗+信迪利单抗”保管调整3周期。

疗效评估：一线调整时分，患者达到部分缓解（PR）状况。

复发转化：2023年1月4日，复查CT请示肝右叶病灶较前增大。评效：PD。

PFS 1：7个月。

02

二线调整：

调整决策：2023年1月6日，患者接收“紫杉醇+顺铂+曲妥珠单抗+信迪利单抗”决策调整1周期，因出现休克而中断调整。

PFS 2：0个月。

03

三线调整：

调整决策：（第一阶段）2023年2月3日-2023年3月9日，患者接收“曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）+阿帕替尼”决策调整2周期。（第二阶段）2023年4月20日、2023年5月26日，行2次肝动脉化疗栓塞+肝动脉置管化疗术（奥沙利铂+氟尿嘧啶）。

复发转化：三线调整后，复查影像学均见肝低密度影较前增大。评效：PD。

图6. 2023年5月9日、2023年6月25日，肝低密度影病灶变化对比

PFS3：0个月。

04

四线调整：

调整决策：2023年6月25日-2024年2月17日，患者接收德曲妥珠单抗调整，启动剂量5.4mg/kg（C1），后因患者耐受性直爽，剂量爬坡至6.4mg/kg（C2-12），共调整12周期。

不良反馈：恶心、食欲下跌。

疗效评估：四线调整时分，患者的肝低密度影病灶有彰着消弱，如左肝病灶从4.7x2.7cm最大消弱至2.3x1.0cm，右肝病灶从3.2x2.9cm最大消弱至2.8x2.2cm，评估屡次保管PR状况。

图7. 2023年6月25日、2023年8月8日、2023年9月22日、2024年1月26日，肝低密度影病灶变化对比

复发转化：2024年3月8日，复查请示右侧肝低密度影病灶增大至5.0*3.6cm。评效：PD。

PFS4：8个月。

05

后续调整及随访：

2024年3月9日，给予“维迪西妥单抗+纳武利尤单抗”调整，但执续PD。

2024年6月13日，于外院行钇90调整。

2024年7月15日至2024年10月1日，接收“呋喹替尼+伊立替康”调整，C3后评效SD，后续保管呋喹替尼调整。2025年2月，出现肾上腺转化评效PD。

2025年2月，入手接收“卡度尼利单抗+伊立替康脂质体”调整于今。

总结

在中国胃癌患者中，HER2阳性占比约12%-18%，这类肿瘤具有恶性进程高、预后差的特色[2]。尽管曲妥珠单抗融合化疗权贵改善了一线调整结局，但后线调整的聘用仍然有限，患者中位总糊口期（OS）多不及12个月[3]，这突显了临床调整的长途需求。本文两例患者的诊疗历程，既揭示了HER2阳性晚期胃癌的调整窘境，也展现了新式抗体偶联药物（ADC）在HER2阳性晚期胃癌后线调整中的价值。

从调整旅途来看，两例患者在一线调整阶段均接收了包含免疫查验点扼制剂的融合决策，但令东说念主深念念的是，两例患者均在7个月左右出现肺、肝等部位的转化。通过对患者生物记号物的深化分析，咱们发现这可能与HER2高抒发（3+）状况密切磋磨。商量标明，HER2过抒发可能通过激活PI3K-AKT-mTOR信号通路，在肿瘤微环境中酿成免疫扼制状况[4]。此外，两例患者的PD-L1抒发水平齐较低（病例1原发灶CPS<1/转化灶CPS=2；病例2 CPS=2），且pMMR，这些特征进一步限度了免疫调整的获益空间[5-6]。

在免疫调整表露后，两例患者后续尝试了多种调整决策但疗效均不睬想。在四线调整中，两例患者转而接收新一代HER2靶向ADC调整，齐取得了令东说念主饱读励的疗效。病例1的肝脏转化灶执续消弱，PFS已卓绝7个月且仍在执续；病例2的肝转化灶最大消弱幅度卓绝50%，PFS达到8个月。这些疗效收尾与DESTINY-Gastric01商量的环球数据高度吻合[7]，该商量显现在既往接收过多线调整的患者中，德曲妥珠单抗调整的客不雅缓解率（ORR）达到51.3%，中位PFS为5.6个月，中位总糊口期（OS）达到12.5个月。相配值得真贵的是，咱们的病例显现出更优的糊口获益，这可能收获于多个重要身分：患者相对年青（差异为39和36岁）、体能状况直爽、调整经由中实施了精确的剂量调整（如病例2从启动5.4mg/kg严慎爬坡至6.4mg/kg）以及德曲妥珠单抗特有的可裂解连合子罢了了高达8:1的药物抗体比（DAR）和“旁不雅者效应”等特有上风[8-10]，在这两个病例中，也从临床上说明了德曲妥珠单抗机制的特有上风。

从临床履行的角度深化分析，这些病例给咱们带来了诸多启示。开首，必须怜爱生物记号物的全面评估，在制定调整决策时要笼统议论HER2状况、PD-L1 CPS评分以及MMR状况等多重身分。关于HER2阳性同期PD-L1低抒发的患者，应幸免过度依赖免疫调整。其次，药物的安全性贬责雷同至关要紧，临床需密切监测每个药物可能发生的不良反馈，并在早期干涉中均衡风险与获益。病例1患者在调整经由中因免疫磋磨性肺炎、Ⅳ度骨髓扼制及严重泻肚等问题屡次中断调整，而德曲妥珠单抗调整时分则未出现严重不良反馈。病例2患者也因发生低血压、休克等问题，在德曲妥珠单抗调整之初，就凭据患者耐受性调整给药剂量，这种个体化调整计策的实施，齐可能对最终疗效产生要紧影响。

此外，刻下病例中德曲妥珠单抗在四线调整展现的权贵糊口获益，请示其向更前哨调整鞭策的开阔远景。DESTINY-Gastric03/04等商量正在探索德曲妥珠单抗在HER2阳性胃癌一线及二线调整中的价值，若其疗效与安全性在前哨调整中得到进一步考证，可能从根柢上重塑HER2阳性晚期胃癌的调整阵势。举例，在HER2阳性晚期乳腺癌规模，德曲妥珠单抗已通过DESTINY-Breast03商量告捷罢了从后线到二线的跨越，权贵蔓延患者PFS并成为法式调整。类比这一告捷老师，联结本病例中年青患者对德曲妥珠单抗的直爽应酬，咱们多情理估计：在疾病更早阶段（如一、二线调整）探索更低毒性的德曲妥珠单抗与化疗或免疫调整的融合决策，可能罢了更深的肿瘤缓解、更长的糊口获益，以至为部分患者创造根治性手术契机。异日，跟着药物可及性的提高和精确分层计策的完善，德曲妥珠单抗或将从“后线营救”转向“全程护航”，推动HER2阳性晚期胃癌向慢性病贬责模式的转机，最终罢了患者糊口质地与糊口期的双重进步。

科室先容

自由军总病院第四医学中心 肿瘤学部派驻第四医学中心肿瘤内科

肿瘤学部派驻第四医学中心肿瘤内科，科室诞生二十多年，现存高职巨匠7东说念主，著明巨匠2东说念主，专科技巧东说念主员40余东说念主。是博士硕士学位授予点。擅长恶性肿瘤的笼统调整，酿成个体化调整的笼统诊疗体系。比年来在肿瘤范例调整的基础上，开展了一系各国内开首水平的个体化调整肿瘤的新技巧。在肺癌、消化说念肿瘤、乳腺癌、恶性玄色素肿瘤等瘤种诊治处于国内开首。开展高通量基因测序，领导精确分子靶向和免疫查验点扼制剂调整肿瘤。抗血管生成疗法在抗肿瘤中的多种应用。创造性地开展了肿瘤“表不雅遗传学”调整肿瘤。倡导并积极践行乳腺癌全程贬责新理念。怜爱肿瘤的激情康复和舒徐调整。领有先进直线加快器Infinity,开展各种实体瘤的精确放疗。热疗机哄骗热生物效应杀伤肿瘤，首创了抗肿瘤绿色疗法。可行CT指挥下穿刺活检及局部调整。科室承担二十余项国度、省部级要点课题，累计经费四千余万元。累计发表SCI等论文300余篇，赢得国度发明专利及实用新式专利多项，2009年、2015年获部队科技卓绝二等奖、2008、2014年获自由军总病院医疗效果一等奖、2009、2014年获304临床部医疗效果一等奖、2005、2006年参与赢得技卓绝二等奖、北京科学技巧二等奖。

河南省东说念主民病院消化科

河南省东说念主民病院消化科现存各级技巧东说念主员124余东说念主，其中医师56名，主任医师16东说念主，副主任医师8东说念主，博士13东说念主，硕士40东说念主，留学回国东说念主员10东说念主，博士商量生导师2东说念主，硕士商量生导师8东说念主。1996年被国度卫生部细则为消化专科临床药理基地，1999年被卫生厅批准为河南省临床医学要点专科，2007年被卫生部批准诞生消化内镜诊疗技巧培训基地，2008年被卫生厅批准为河南省消化内镜诊疗中心，2009年被科技厅认定为河南省科技翻新团队，2010年被中华医学会和中国医师协会定名为国度消化能源疾病商量中心，2010年被郑州大学授予博士学科点，2011年被卫生厅批准诞生河南省消化病诊治中心。2016年：吴阶平医学基金会主持”健康中国-肝胆病防治”举止授予宇宙肝胆病防治技巧示范基地，2016年景为中国早期胃癌筛查商量协同网络协助中心。

消化内科现在设有门诊，病房，内镜诊治中心(胃镜室、肠镜室、ERCP室、胶囊内镜室)，内镜教练模子中心，东说念主工肝调整室，肝纤维化无创诊断室，药物临床历练室。病房现设3个病区，床位310张，分4个亚专科（食管、胃肠疾病，肝病，胆胰疾病，消化说念肿瘤笼统），年门诊量15万余东说念主次，年收治病东说念主9000余东说念主次，消化内镜查验与调整55000例次。配备有多样先进的电子食管、胃、十二指肠镜，鼻内镜、电子结肠镜、电子小肠镜、胶囊内镜(含磁控胶囊内镜)、超声内镜、东说念主工肝等开垦。现在开展胃肠说念疾病和肝、胆、胰腺疾病调整，以及消化内镜诊断和镜下调整（消化说念早癌ESD书，ERCP磋磨技巧，食管胃底静脉曲张ESVD, 正派内镜磋磨技巧等），举座技巧水平处于省内开首，国内先进水平，近5年来，发表著作70余篇，中华中枢18篇，SCI 13篇，肯求国度当然科学基金4项，省级、厅级课题13项，承担药物临床历练6项，获省级及厅级科技卓绝奖6项，获国度新式技巧专利1项。

多年来，我科一直承担全省消化病和消化内镜特意东说念主才的培养教训任务，为我省运送了一多半及格的消化专科医护职责主说念主员；同期承担高级医学院校见习、实习医师教训任务，承担山东大学临床医学院、郑州大学医学院、新乡医学院、长治医学院、河南员工医学院的临床教训任务。

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参考文件：

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谜底：ABC

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